Patientenfragebogen zu

Krampfadern

Hinweis: Bei akuten/plötzlich auftretenden Beschwerden stellen Sie sich bitte in einer Notaufnahme vor.

Patientenfragebogen zu Krampfadern

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Wichtige Abfrage und Hinweis vorab
Sind die Beschwerden akut aufgetreten?
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Haben Sie jemals eine Venenentzündung (Phlebitis) oder eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) gehabt?
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Hinweis

Hinweis: Bei akuten/plötzlich auftretenden Beschwerden stellen Sie sich bitte in einer Notaufnahme vor.

Beschwerden & Symptome
Welche Beschwerden in den Beinen haben Sie?
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Wann treten diese Symptome auf?
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Sind die Beschwerden dauerhaft oder treten sie nur zeitweise auf?
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Tragen Sie bereits ärztlich verordnete Kompressionsstrümpfe?
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Haben Sie bereits einen Termin vereinbart bei einem niedergelassenen Angiologen zur Ultraschallabklärung aufgrund Ihrer aktuellen Beschwerden?
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Körperliche Merkmale - persönliche Angaben
Wie ist Ihr aktuelles Körpergewicht in Kilogramm?: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
Wie ist Ihre Körpergröße in cm?: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
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Wenn ja, welche?: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
Haben Sie Vorerkrankungen?
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Wenn ja, welche?: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
Wurde bei Ihnen schon einmal eine Ultraschalluntersuchung der Venen durchgeführt?
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Wenn ja, wann?: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
Persönliche Angaben
Vorname: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
Nachname: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
Geboren am: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!
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