Anmeldeformular Tumorzentrum/Tumorkonferenz

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Tumorentität/Diagnose

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Histologie

Histologie (ggf. mit Nummer, Pathologisches Institut):: Dieses Feld muss ausgefüllt werden!

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Verlauf

Verlauf – (ED, Ausbreitung, TNM/UICC, Bisherige relevante Befunde, bisherige Therapie, Therapieergebnisse) ggf. Anlage (z.B. Arztbrief): Dieses Feld muss ausgefüllt werden!

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Fragestellung

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Freigabe zur Vorstellung in der Tumorkonferenz*
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UTS-Zuweiserportal – Einverständniserklärung zum Datenschutz
Mit der Anmeldung zur Tumorkonferenz bestätigt der vorstellende Arzt/die vorstellende Ärztin, dass der/die Patientin gemäß den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen (insbesondere DSGVO und nationale Datenschutzgesetze) über die Vorstellung seiner/ihrer personenbezogenen und medizinischen Daten in der Tumorkonferenz aufgeklärt wurde.
Der/die Patientin hat der Weitergabe und interdisziplinären Besprechung seiner/ihrer Daten zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken zugestimmt.

Die Verantwortung für die ordnungsgemäße Aufklärung des/der Patient*in sowie für die Richtigkeit und Zulässigkeit der übermittelten Daten liegt beim vorstellenden Arzt/bei der vorstellenden Ärztin.

Datenschutzerklärung wurde gelesen und akzeptiert*
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