Bluthochdruck

Bei Patientinnen und Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck liegt der Hypertonie häufig eine Ursache zugrunde, die unter Umständen beseitigt werden kann. Sekundärer Bluthochdruck kann durch verschiedene Erkrankungen bedingt sein.

Zu den häufigen Ursachen gehören

• Obstruktives Schlafapnoesyndrom
  Kurzzeitige Phasen von Sauerstoffmangel durch Atemaussetzer während des Schlafs.
• Chronische Niereninsuffizienz
  Anhaltende Nierenfunktionsstörungen.
• Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
  Überfunktion der Nebennierenrinde.
• Nierenarterienstenose
  Verengungen der blutzuführenden Nierengefäße.

Zu den selteneren Ursachen zählen

• Phäochromozytom
  Ein Tumor der Nebennieren, der überschüssige Mengen an Adrenalin und Noradrenalin freisetzt, was zu einem Anstieg des Blutdrucks führt.
• Cushing-Syndrom
  Eine Erkrankung, bei der der Körper zu viel Kortisol produziert, was ebenfalls den Blutdruck erhöhen kann.
• Hyperparathyreoidismus
  Eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen, die den Kalziumspiegel im Blut erhöht und zu Bluthochdruck führen kann.
• Coarctatio aortae
  Eine angeborene Verengung der Hauptschlagader (Aorta), die den Blutdruck in den Armen erhöht und in den Beinen senkt.

Die Diagnostik beginnt mit einem ausführlichen ärztlichen Gespräch, einer körperlichen Untersuchung und einer ambulanten Langzeit-Blutdruckmessung. Folgende labortechnische Untersuchungen sind von großer Bedeutung:

• Analyse der Blutelektrolyte
• Blutzuckerwerte
• Schilddrüsenhormone
• Nierenwerte
• Urinuntersuchung

Zur weiteren Abklärung empfehlen wir eine farbkodierte Duplexsonografie (Ultraschallverfahren) der Nierenarterien. Abhängig von den Untersuchungsergebnissen können weitere diagnostische Schritte und spezifische Therapien eingeleitet werden.

Die Nierenarterienstenose ist eine häufige Ursache von sekundärem Bluthochdruck. Bei jüngeren Frauen ist diese Verengung der Nierenarterien oft durch eine fibromuskulären Dysplasie bedingt, eine seltene Gefäßerkrankung. Bei Männern über 60 Jahren kommt es dagegen häufig aufgrund von Arteriosklerose ("Arterienverkalkung") zur Verengung. Oft liegen dann weitere begleitende Herz-Kreislauf-Erkrankungen vor.

Für die Diagnostik der Nierenarterienstenose sind folgende Methoden verfügbar

• Farbkodierte Duplexsonografie: Mittel der Wahl für Screening und Verlaufskontrolle.
• MR-Angiografie und CT-Angiografie: Alternative bildgebende Verfahren.
• Angiografie (Renovasografie): Das am besten geeignete Verfahren ("Goldstandard"), um exakt zu beurteilen und zu messen, inwiefern der Blutfluss in den Nierengefäßen beeinträchtigt ist (hämodynamische Relevanz).

Um einen sekundären Bluthochdruck durch Nierenarterienstenose zu behandeln, kommen zum einen Medikamente zum Einsatz

• antihypertensive Medikamente: Blutdrucksenker
• Thrombozytenaggregationshemmer: "Blutverdünner"
• Statine: Cholesterinsenker

Die Leitlinien der Fachgesellschaften empfehlen zudem die Behandlung der Nierenarterienstenose mittels minimal-invasiver Eingriffe (Ballondilatation und Stentimplantation), wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Zu den Kriterien gehören

• Engstellen über 70 %
  Solche signifikanten Engstellen behindern den Blutfluss erheblich und können zu einer eingeschränkten Nierenfunktion und erhöhtem Blutdruck führen.
• Beidseitige Stenose oder funktionelle Einzelniere:
  Wenn beide Nierenarterien betroffen sind oder nur eine Niere funktioniert, kann dies zu schweren Nierenfunktionsstörungen und einem schwer kontrollierbaren Bluthochdruck führen.
• Therapieresistenter Bluthochdruck
  Bluthochdruck, der trotz optimaler medikamentöser Therapie nicht ausreichend gesenkt werden kann.
• Wiederkehrende Lungenödeme
  Flüssigkeitsansammlungen in den Lungen, die durch plötzliche Blutdruckspitzen verursacht werden.
• Verschlechterung der Nierenfunktion
  Ein fortschreitender Verlust der Nierenfunktion kann durch die Verengung der Nierenarterien verursacht werden.
• Relevante Stenosen nicht arteriosklerotischer Genese
  Engstellen, die nicht durch Arteriosklerose verursacht werden, wie etwa durch fibromuskuläre Dysplasie.

Studien zur Blutdrucksenkung nach Wiedereröffnung (Revaskularisation) zeigen unterschiedliche Ergebnisse. Es zeigt sich jedoch, dass Patientinnen und Patienten, deren Nierenartierien wiedereröffnet wurden, häufig weniger Bluthochdruckmedikamente einnehmen müssen.

Gefäßchirurgische Eingriffe werden nur selten druchgeführt, da die Operationen mit einem hohen Risiko einhergehen. Sie werden normalerweise nur in Ausnahmefällen durchgeführt, wenn weniger invasive Methoden nicht erfolgreich sind oder nicht angewendet werden können.

Nicht die Schlafdauer, sondern vielmehr die Schlafqualität ist entscheidend für die Gesundheit. Etwa ein Drittel seines Lebens verbringt der Mensch im Schlaf. Während eines gesunden Schlafes sinken Herzfrequenz und Blutdruck ab, was für die Regeneration des Körpers wichtig ist. Gestörter Schlaf kann erheblichen Einfluss auf den Blutdruck haben – sowohl nachts als auch tagsüber. Typische Symptome, die auf Schlafstörungen hinweisen, sind Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen sowie Schnarchen und Atemaussetzer während der Nacht.

Im Rahmen eines einfachen Schlafscreenings, das zu Hause ähnlich wie ein Langzeit-EKG durchgeführt werden kann, lässt sich feststellen, ob eine relevante Schlafstörung als Ursache des sekundären Bluthochdrucks vorliegt. Die häufigste Schlafstörung ist die sogenannte Schlafapnoe. Hierbei kommt es, teilweise bis zu 30 Mal pro Stunde, zu einer Verlegung der oberen Atemwege durch die zurückfallende Zunge. Dies führt zu einer starken Stressreaktion und trägt so zum Anstieg des Blutdrucks bei.

Zur Diagnose einer Schlafapnoe genügt oft ein einfaches Schlafscreening. Dieses können Sie bequem zu Hause durchführen, ähnlich wie ein Langzeit-EKG.

• Leichtgradige Schlafapnoe
  Zur Behandlung reicht oft eine Gewichtsreduktion und eine sogenannte Schlafhygiene aus. Dazu gehört die Vermeidung von Alkoholkonsum am Abend, das Schlafen in Kopfhochlage und ähnliche Maßnahmen.
• Höhergradige Schlafapnoe
  Hier kann ein spezielles Beatmungsgerät, auch „Schlafmaske“ genannt, notwendig sein. Diese wird in einem Schlaflabor individuell angepasst.

Die effektive Therapie der Schlafapnoe kann bei Patientinnen und Patienten mit medikamentös schwierig einstellbarem Bluthochdruck zu einer besseren Blutdruckkontrolle führen.

Seit 2010 gibt es eine minimal-invasive, kathetergestützte Methode zur renalen Denervation, auch bekannt als Ablation. Dabei werden die Stressnervenfasern der Niere gezielt verödet und damit deaktiviert. Diese Technik wird über einen Zugang in der Leiste oder am Handgelenk durchgeführt.

Ein Ablationskatheter wird unter Röntgenkontrolle in die Nierenarterien eingeführt. Über diesen Katheter wird dann Ablationsenergie (zum Beispiel Hochfrequenzstrom oder Ultraschall) abgegeben, um die Nervenfasern zu veröden. Dies reduziert die Aktivität des Stressnervensystems im Körper und senkt dadurch den Blutdruck. Der Eingriff dauert etwa 45 Minuten und wird an beiden Nierengefäßen durchgeführt.

Momentan stehen 6 CE-zertifizierte Kathetersysteme zur renalen Denervation zur Verfügung (Medtronic® Symplicity/Spyral, St Jude® EnligHTN, Vessix® The V2,  Terumo® Iberis, Cordis® Renlane und Recor® Paradies). 

Während der Prozedur ist die Patientin oder der Patient wach und erhält eine örtliche Betäubung. Da die zu verödenden Nerven von Schmerzfasern begleitet werden, treten kurzzeitig Schmerzen auf, die jedoch durch eine Schmerzbehandlung gemildert werden. In der Regel kann das Krankenhaus bereits einen Tag nach dem Eingriff verlassen werden.

Nach dem Eingriff sind regelmäßige Nachuntersuchungen notwendig, normalerweise alle 3 bis 6 Monate im ersten Jahr. Dabei wird der Behandlungserfolg kontrolliert und die medikamentöse Bluthochdrucktherapie gegebenenfalls angepasst. Zudem werden die Nieren und Nierengefäße mittels Ultraschall untersucht, um sicherzustellen, dass keine Veränderungen durch die Behandlung entstanden sind.

Der Eingriff gilt als risikoarm und ist vergleichbar mit einer Herzkatheteruntersuchung.

Interdisziplinäres Behandlungsverfahren am UKS

Die renale Denervation ist ein interdisziplinäres Behandlungsverfahren, das eine umfassende Abklärung erfordert. Diese Abklärung dient dazu, sekundäre Ursachen des Bluthochdrucks auszuschließen und das individuelle Risiko zu bewerten. Dabei ist die Vorstellung bei mehreren Spezialgebieten notwendig. Nicht jede Patientin und jeder Patient ist für die renale Denervation geeignet. Daher gibt es nationale und internationale Empfehlungen, nach denen Patientinnen und Patienten ausgewählt werden sollten.
 

Patientenkriterien für die renale Denervation

• Therapieresistente Hypertonie: Anhaltend hoher Blutdruck trotz Einnahme von mindestens drei blutdrucksenkenden Medikamenten in geeigneter Dosierung und Kombination, einschließlich Diuretikum.
• Ausschluss sekundärer Hypertonie-Ursachen: Es wurde sichergestellt, dass keine anderen medizinischen Gründe für den Bluthochdruck vorliegen.
• Erhaltene Nierenfunktion: Eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von über 45 ml/min/1,73 m².
• Geeignete Nierenarterien-Anatomie: Keine relevanten Verengungen (Nierenarterienstenosen) und keine vorangegangenen Eingriffe an den Nierenarterien.
   

Interdisziplinäre Abklärung

Die koordinierte Abklärung dieser Kriterien kann beispielsweise bei einer Bluthochdruckspezialistin oder einem -spezialisten (Hypertensiologe) oder in einem spezialisierten Hypertonie-Zentrum erfolgen. Dabei erfolgt häufig die Vorstellung bei Fachärztinnen und Fachärzten für Kardiologie und Nephrologie, um eine gründliche Bluthochdruckdiagnostik durchzuführen. Kommt eine Patientin oder ein Patient für die renale Denervation in Frage, sollte der Eingriff in einem spezialisierten Zentrum mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden.
 

Strukturelle Voraussetzungen für die renale Denervation

Ein Zentrum, das renale Denervation anbietet, sollte folgende Voraussetzungen erfüllen:

• Hypertonie-Schwerpunkt: Abklärung aller Formen der sekundären Hypertonie, einschließlich Labordiagnostik.
• Expertise: Mindestens zwei Hypertonie-Expertinnen und -Experten.
• Diagnostische Ausstattung: Bereitstellung von 24-Stunden-Blutdruckmessung, Duplex-Sonografie (Nieren-Duplex-Sonografie), CT- oder MR-Angiografie.
• Interventionelle Expertise: Angiografie-Einheit und Expertise für interventionelle Eingriffe an den Nierenarterien (mindestens 25 Eingriffe pro Jahr).
• Weitere Bereitschaften: Dialysebereitschaft und Anbindung an ein gefäßchirurgisches Zentrum.

Die ausführliche interdisziplinäre Abklärung einer Patientin oder eines Patienten mit therapieresistenter Hypertonie sowie die Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum wie dem UKS stellen sicher, dass die Diagnose korrekt ist und die renale Denervation sicher und erfolgreich durchgeführt werden kann.

Im Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS) versuchen wir, alle Patientinnen und Patienten im Rahmen von klinischen Studien zu behandeln. Dieses Vorgehen gewährleistet ein besonders hohes Sicherheitsprofil während des Eingriffs sowie eine konsequente und gründliche Nachsorge im Anschluss an die Prozedur.

Nach dem Eingriff kommt es bei circa 75 Prozent der behandelten Patientinnen und Patienten zu einer deutlichen Blutdrucksenkung. Langzeituntersuchungen zeigen, dass dieser Effekt über einen Beobachtungszeitraum von mindestens 36 Monaten anhält. Neben der Senkung des Blutdrucks konnten aktuelle Untersuchungen feststellen, dass die renale Denervation auch einen günstigen Einfluss auf die Herzfrequenz, den Blutzucker- und Insulinhaushalt, die Herzdicke, die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität haben kann.