Vaskuläre Neurochirurgie

Zerebrale Aneurysmen sind Gefäßaussackungen von Hirngefäßen, die häufig entlang der Schädelbasis auftreten. Sie werden oft zufällig im Rahmen kranieller Bildgebung entdeckt und verursachen zunächst keine Beschwerden. Eine Vorstellung in einer spezialisierten Fachklinik ist jedoch in jedem Fall empfehlenswert, um die individuell passende Behandlungsstrategie zu besprechen.

Zerebrale Aneurysmen bergen das Risiko einer Ruptur, also dem Platzen der Gefäßaussackung, was zu einer Subarachnoidalblutung (SAB) führt. Trotz erheblicher Fortschritte in der medizinischen Versorgung ist die SAB nach wie vor mit einer hohen Sterblichkeit verbunden, und Überlebende erleiden häufig bleibende neurologische Schäden.

Zur Behandlung eines Aneurysmas stehen prinzipiell zwei Methoden zur Verfügung:

• Interventioneller Verschluss mittels Metallspiralen (Coiling): Die Spiralen werden über einen von der Leiste vorgeschobenen Katheter in das Aneurysma eingebracht. Dieses Verfahren wird durch einen Neuroradiologen durchgeführt.
• Chirurgischer Verschluss mittels Clip (Clipping): Der Clip wird während einer neurochirurgischen Operation auf den Hals des Aneurysmas gesetzt.

Bei zufällig entdeckten Aneurysmen kann die Operation häufig über eine sehr kleine Schädelöffnung (Minikraniotomie) im Bereich der Augenbraue erfolgen. Diese Vorgehensweise bietet sowohl hervorragende kosmetische Ergebnisse als auch eine optimale anatomische Übersicht während des Eingriffs.

Unser Behandlungsstandard umfasst mikrochirurgische Verfahren, die durch modernste endoskopische Techniken unterstützt werden. Gewinkelte Optiken ermöglichen die detaillierte Einsicht des Aneurysmas in allen Ebenen. Die intraoperative Darstellung der Hirngefäße erfolgt zusätzlich mithilfe von Fluoreszenzfarbstoffen (ICG-Videoangiographie und ICG-Endoskopie), ergänzt durch intraoperativen Ultraschall und funktionelles Neuromonitoring. So kann die exakte Lage des Aneurysmaclips sichergestellt und das Aneurysma zuverlässig verschlossen werden.

Ein weiterer wissenschaftlicher Schwerpunkt der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums des Saarlandes liegt in der Weiterentwicklung der Aneurysmaclips. Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der artefaktfreien Darstellung von Gehirn und Hirngefäßen in der postoperativen Bildgebung sowie die Optimierung der Handhabung des Instrumentariums für den Neurochirurgen.

Kavernöse Hämangiome, auch Kavernome genannt, sind erweiterte kleine Blutgefäße, die innerhalb des Hirngewebes liegen. Sie können symptomlos bleiben, aber auch Krampfanfälle oder Hirnblutungen verursachen. Die Diagnose erfolgt in der Regel mittels zerebraler Bildgebung, typischerweise durch eine kraniale Magnetresonanztomografie (MRT) unter Verwendung spezieller Sequenzen.

Asymptomatische Kavernome müssen nicht zwingend behandelt werden. Treten jedoch Krampfanfälle oder Blutungen auf, wird in der Regel die operative Entfernung des Kavernoms empfohlen.

Am Universitätsklinikum des Saarlandes erfolgen diese Operationen mikrochirurgisch unter funktionellem Neuromonitoring durch die eigene elektrophysiologische Abteilung.

Besondere Bedeutung haben Kavernome im Hirnstamm – also im Mittelhirn, in der Pons oder Medulla oblongata. Aufgrund der komplexen Anatomie bergen Hirnstammkavernome ein erhöhtes Risiko für neurologische Defizite bei Blutungen, die bis zum Tod führen können. Auch eine Operation in diesem Bereich ist mit erheblichen Risiken verbunden. Daher ist die Optimierung der Operationstechniken für Hirnstammkavernome ein zentraler Forschungsschwerpunkt der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums des Saarlandes.

Retrospektive Auswertungen zeigen, dass die mikrochirurgisch-endoskopisch assistierte Technik in halbsitzender Lagerung unter Einsatz des neurophysiologischen Monitorings sowie der präoperativen Fibertracking-Analyse anhand der MRT-Bildgebung zu einem guten neurologischen Outcome für die Patienten führt. Durch die endoskopisch-assistierte Technik kann zudem die Größe des operativen Zugangs im Hirnstamm deutlich reduziert werden, wodurch das Trauma für das umliegende gesunde Gewebe minimiert wird.

Arteriovenöse Malformationen, auch Angiome genannt, sind Gefäßknäuel aus krankhaft veränderten Gefäßen, die einen Kurzschluss zwischen Arterien und Venen verursachen, ohne dass ein dazwischengeschaltetes Kapillarbett vorhanden ist. Dadurch kann es zu einer Minderdurchblutung des umliegenden Hirngewebes kommen, was sich beispielsweise in epileptischen Anfällen äußern kann. Zudem neigen die Gefäße des Knäuels (Nidus) zu Rissen in der Gefäßwand, die zu Blutungen ins Hirngewebe führen können. Aufgrund dieser Risiken erfordert die Entdeckung eines Angioms in der Regel eine Behandlung.

Therapeutische Optionen umfassen die operative Entfernung, den interventionellen Verschluss (Embolisation) oder die Bestrahlung – oftmals in Kombination.

Am Universitätsklinikum des Saarlandes wird ein interdisziplinäres Behandlungskonzept verfolgt. Meist wird zunächst ein größtmöglicher interventioneller Verschluss des Nidus angestrebt, gefolgt von der operativen Entfernung des Befundes.

Die Operationen erfolgen mikrochirurgisch unter funktionellem Neuromonitoring. Unterstützt werden sie durch moderne Techniken wie die endoskopische Visualisierung, intraoperative Fluoreszenzangiografie und intraoperative CT-Angiografie, um den erfolgreichen Verschluss der arteriovenösen Malformation bereits während des Eingriffs zu überprüfen.

Ein weiterer spezifischer Schwerpunkt unserer Klinik ist die Behandlung seltener Hirngefäßerkrankungen, die zu einer Minderdurchblutung des Hirngewebes führen und oft folgenschwere, stark einschränkende neurologische Ausfallsymptome verursachen.

Ein Beispiel hierfür ist das Moyamoya-Syndrom. Der Name leitet sich von der japanischen Bezeichnung für eine kleine Wolke ab, da der Verschluss großer Arterien an der Schädelbasis durch zahlreiche Umgehungskreisläufe kleiner Gefäße kompensiert wird. In der bildgebenden Darstellung erscheint dies als „kleine Wolke“. Oft reichen diese Umgehungskreisläufe jedoch nicht aus, sodass eine zusätzliche Verbesserung der Hirndurchblutung notwendig wird.

Ähnlich kann es durch degenerative, atherosklerotische Veränderungen zu einem vollständigen Verschluss der Kopf-Hals-Gefäße kommen, was ebenfalls zu chronischer Minderdurchblutung des Gehirns führen kann.

Nach entsprechender Vordiagnostik, ausführlicher Patientenberatung und interdisziplinärer Fallbesprechung in der neurovaskulären Konferenz – bestehend aus Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie, Gefäßchirurgie und gegebenenfalls weiteren Fachrichtungen – werden revaskularisierende Operationen in Betracht gezogen.

Neurochirurgisch kann die Durchblutung des Gehirns durch einen Bypass verbessert werden, bei dem ein verschlossenes oder verengtes Blutgefäß mit einem offenen Gefäß verbunden wird, sodass die Blutversorgung wiederhergestellt wird. Das häufigste Verfahren ist der EC-IC-Bypass (extrakraniell-intrakranieller Bypass), bei dem ein Gefäß außerhalb des Schädelknochens mit einem Hirngefäß verbunden wird. Mit der Zeit übernimmt das externe Gefäß einen Großteil der Hirndurchblutung.

Als eines der wenigen Zentren Deutschlands, das diese Operation durchführt, zeichnet sich unsere Klinik dadurch aus, dass der Eingriff über eine nur münzgroße Eröffnung im Bereich der Schläfe erfolgt. Dieses minimalinvasive Verfahren reduziert postoperative Beschwerden und verkürzt die Krankenhausaufenthaltsdauer.

Für dieses Verfahren wurden in enger Kooperation mit Medizintechnikherstellern spezielle Clipsysteme und Instrumente entwickelt, die die minimal-invasive Technik ermöglichen und maximale Patientensicherheit gewährleisten.

Ein zentraler wissenschaftlicher Schwerpunkt im Bereich der vaskulären Neurochirurgie liegt auf der Weiterentwicklung minimal-invasiver Operationsverfahren unter Einsatz endoskopischer Techniken.

Im Bereich der operativen Versorgung von zerebralen Aneurysmen wird insbesondere der supraorbitale Zugang zur Schädelbasis intensiv erforscht. Dieser Zugang ermöglicht eine hervorragende Übersicht über den vorderen Stromkreislauf und dort lokalisierte Aneurysmen. In Kombination mit der Neuroendoskopie lassen sich Aneurysmen sowohl vor als auch nach dem Clipping einsehen, wodurch die korrekte Position des Clips intraoperativ überprüft werden kann. Zusätzlich unterstützen intraoperative Fluoreszenzangiografie und andere Verfahren die exakte Platzierung der Implantate und bestätigen die Durchgängigkeit der Gefäße während der Operation.

Eine Herausforderung der postoperativen Beurteilung ist die Bildartefaktbildung durch eingebrachte Clips. In Kooperation mit Herstellern gelang die Entwicklung eines artefaktreduzierten Aneurysma-Clips, während die Entwicklung vollständig artefaktfreier Clips weiterhin Gegenstand der Forschung ist.

Auch bei Kavernomen und arteriovenösen Malformationen kann die Patientensicherheit insbesondere in vulnerablen Operationsbereichen, wie dem Hirnstamm, durch geeignete Planung und Operationsmethoden deutlich verbessert werden. Bei Hirnstammoperationen werden die Patienten meist halbsitzend gelagert, um eine optimale Übersicht über die anatomischen Verhältnisse zu ermöglichen. In Kombination mit Neuronavigation, transkranieller Magnetstimulation und Fibertracking erlauben sehr kleine Zugänge und der Einsatz endoskopischer Techniken eine Minimierung des Risikos postoperativer neurologischer Defizite.

Für die operative Therapie von Durchblutungsstörungen des Gehirns, bei denen eine revaskularisierende Bypass-Operation notwendig wird, sind minimal-invasive Verfahren über eine Minikraniotomie im Bereich der Schläfe langjährig erprobt. Die hierbei gewonnenen Erfahrungen tragen zudem zur Entwicklung weltweit vermarkteter Clipsysteme und chirurgischer Instrumente bei.